Ein Symptom das alle von POTS Betroffenen besondere Probleme bereitet und gerade die vorher von Sport Begeisterten ärgert, ist die Sportintoleranz. Und dazu wird von vielen Ärzten versprochen, genügend Sport wird die Gesamtsymptomatik vermindern und vielleicht das POTS selbst zum Verschwinden bringen. Da ist oft ein Vorwurf versteckt, dass wenige faule Tage, vielleicht während einer Krankheit oder eines Urlaubs, zu einem verkleinerten Herzen und zur Dekonditionierung geführt haben. Dieses kurze Ausruhen wird nun verantwortlich gemacht für das POTS, für die Synkopen, den Benommenheitsschwindel, die Schlafprobleme, die Konzentrationsschwierigkeiten, für die ständigen Kopfschmerzen, die Kurzatmigkeit, die Schulter/Nackenschmerzen, die Verdauungsproblemen usw.

Dr. Systrom kommt zu einem anderen Ergebnis. Wie er zu zur Erforschung von POTS u.ä. Erkrankungen gekommen ist und zu welchen Ergebnisse  und Thesen ihn das geführt hatte, fasste Cort Johnson auf seinem Blog health rising vom 16.08.2017 zusammen. Es folgt nun die Übersetzung des Blogbeitrages.

Sportintoleranz- neue Ergebnisse: 

Die Ergebnisse von Belastungstests lassen vermuten, dass bei ME/CFS, Fibromyalgie und POTS eine Autoimmunerkrankung die Probleme bei Anstrengungen verursacht

„Forscher und Ärzte interessieren sich aus verschiedenen Gründen für ME/CFS. Viele haben einen persönlichen Anlass, aber bei Dr. David Systrom, einen Pulmologen, war es die Nachfrage von Patienten – nicht er suchte sich sich die ME/CFS Patienten aus, sondern sie kamen zu ihm.  Denn als Dr. Systrom die Leitung eines Herz-Lungen-Labors übernahm, begann er mit der Durchführung von invasiven cardiopulmonaren Belastungstests (iCPET’s) mit Leuten die an einer Sportintoleranz (Exercise Intoleranz) litten. Als dies bekannt wurde, kamen immer mehr Patienten mit ME/CFS, Fibromyalgie, POTS etc. zu ihm. Dies ging nicht von den Patienten aus, sondern von deren Ärzten: Endlich hatten sie eine Stelle wohin sie ihre seltsamen sportintoleranten Patienten schicken konnten. Rheumatologen, Kardiolgen, Neurologen, und Infektologen schickten ihm über Jahre hinweg ihre Patienten – und zwar nicht wenige. Systrom nimmt an, dass 10 Prozent der Menschen mit Sportintoleranz eines dieser Erkrankungen hat. Inzwischen führten diese Überweisungen zu über 1,500 ausgefeilten Belastungstests. Ungefähr 700 dieser Tests wurden mit Leuten mit vorher bestehender ME/CFS, FM oder POTS Diagnose durchgeführt.

Dr. Systrom hatte bereits seit längerem ME/CFS im Fokus, doch bisher hatte er sich mit Sportintoleranz im allgemeinen beschäftigt. Wahrscheinlich war er deshalb bislang Patienten und Forschern zu ME/CFS unbekannt geblieben, obwohl er eine der umfangreichsten und mit Sicherheit die differenzierteste Datenbank zu Belastungstests von ME/CFS Patienten aufgebaut hat.

Mit finanziellen Mitteln der „The Solve ME/CFS Initiative“ (anonyme Spende) ausgestattet, kann sich nun Dr. Systrom zum ersten Mal auf eine Studie allein zu ME/CFS konzentrieren.

Invasiver kardiopulmolarer Belastungstest (iCPET)

Dr. Systrom hat mit dem invasiven kardiopulmolaren Belastungstest (iCPET) die Belastungstest bei ME/CFS auf den nächsten Level gehoben. Ein Nicht-invasiver kardiopulmolarer Belastungstests (CPET) kann schon einiges. Damit kann bestimmt werden, ob eine Sportintolernz besteht, es kann der aerobe und der anaerobe Anteil der Belastung definiert werden, es kann festgestellt werden, ob Lungenprobleme vorhanden sind etc. Doch mit einem iCPET ist es möglich noch einiges mehr zu erkennen. Dr. Systrom ist ein anerkannter Experte im iCPET Bereich; 2013 war er der Seniorauthor des ersten Übersichtsartikel zum iCPET undimg_3023-1
2016 beschrieb er, zusammen mit einem anderen Autor, in einem Artikel zur Methode, wie der iCPET korrekt durchgeführt wird.
Der iCPET ist notwendig um drei zu selten beachtete Ursachen der Sportintolernz zu identifizieren, vor allem die dritte betrifft ME/CFS:  und zwar das Vorlastversagen oder das Unvermögen der Blutgefäße, das Herz mit ausreichend Blut zu versorgen, damit es effektiv pumpen kann. Es gibt einige Studien. die zum Ergebnis kommen, dass ein Vorlastversagen zu den kleinen Herzen bei ME/CFS führen könnte.

Im Übersichtsartikel von 2013 wird erklärt was passiert, wenn wir uns belasten (oder was passieren sollte).

  1. Muskeln brauchen Sauerstoff um Energie zu erzeugen.
  2. Während der Belastung steht aufgrund vermehrten Atmens und dem Gasaustausch zwischen Lunge und Blut mehr Sauerstoff im Blut zur Verfügung.
  3. Als erstes erhöht das Herz das Schlagvolumen, um die Muskeln mit mehr Blut zur versorgen.
  4. Wenn das maximale Herzschlagvolumen erreicht ist, erhöht das Herz die Schlagrate, um die Blutmenge weiter und weiter zu steigern.
  5. Um genügend Blut für das Herz bereit zu stellen, weiten sich die zum Herzen führenden Venen um die Kapazität zu erhöhen.

Es geht um Sauerstoff

Zuerst wird die Energie meist auf aeroben (auf Sauerstoff basierend) Weg erzeugt. Wenn das Limit des aeroben Metabolismus erreicht ist (Anaerobe Schwelle) übernimmt der anaerobe Metabolismus. Damit entstehen immer mehr „giftige“ Nebenprodukte des anaeroben Metabolismus, wie Laktat und Kohlendioxid. Deren Konzentrationen steigen im Gewebe an und verursachen Müdigkeit, Schmerzen etc. (Die Anaerobe Schwelle wird beim CPET durch einen abrupten Anstieg des CO2 Levels identifiziert).
Hier ist die Schlüsselstelle des Artikels von Systrom von 2013 für ME/CFS, FM und POTS Patienten:


 

„People with low anaerobic thresholds; that is, people who quickly exhaust their ability to generate energy aerobically and rapidly enter into anaerobic metabolism have one of two problems: either the oxygen isn’t getting to the mitochondria in their muscles or the mitochondria aren’t taking it up….”

 

(Übersetzung: Leute, mit niedriger anaerober Schwelle, deren Fähigkeit Energie auf aeroben Weg zu erzeugen, schnell erschöpft ist und deren anaerober Metabolismus früh übernimmt, haben eines von zwei Problemen: entweder kommt der Sauerstoff nicht zu den Mitochondrien oder die Mitochondrien nehmen ihn nicht auf.)

Drei Muster

In einem Interview im Juni, äußerte Dr. Systrom, dass ungefähr die Hälfte seiner Patienen POTS/ ME/CFS oder FM haben. Bei ihren Tests werden ein paar unterschiedliche Muster sichtbar: ein „Dysautonomie-Muster“, das Probleme mit den Blutgefäßen widerspiegelt und ein „Reduzierte Sauerstoffaufnahme-Muster“, das eine Reihe anderer Probleme widerspiegelt, dazu gibt es noch Muster genetischer Ursachen.

  • Dysautonomie – das Hauptproblem ist hier eine inadäquate Venokonstriktion; z. B. die autonomen Nerven ziehen die Venen nicht eng genug zusammen, so wird für Belastung keine ausreichende Menge Blut (mit Sauerstoff) zum Herzen transportiert. Es können ebenso Schäden an den Nerven der Arterien bestehen.
  • Reduzierte Sauerstoffaufnahme der Skelettmuskeln – die Mitochondrien nehmen weniger Sauerstoff auf, als sie sollten.
  • Genetische Ursachen – sind viel seltener als die beiden oberen, aber Systrom findet immer wieder genetische Ursachen.

Zwei große Probleme

(1) Dysautonomie, Small Fiber Neuropathie and Autoimmunität

img_3024Dr. Systrom glaubt ein Autoimmunprozess schädigt ungezügelt die autonomen Nerven bei ME/CFS, FM and POTS. Die Haut ist dabei nur der Startplatz. Was dort stattfindet, geschieht ebenso im Rest des Körpers, inklusive der autonomen Nerven, die die Venen und Arterien in unserem Körper umschließen und ihre Aktivität regulieren. Aktuell arbeitet er mit Dr. Anne Oaklander, die grundlegend die Small Fiber Neuropathie (SFN) bei FM gefunden hatte, zusammen daran, um diese Hypothese noch weiter abzuklären.
Eine aktuelle Studie lässt darauf schließen, dass er damit recht hat. In dieser Studie wurden Schäden an den autonomen Nerven, welche bei Fibromyalgie die Mikrozirkulation in und den Blutfluss zur Lunge regulieren, gefunden. Jede mögliche Lungenfunktionstestung kam zum Ergebnis einer signifikant reduzierten Funktion bei Fibromyalgie Patienten. Genauere Analyse zeigte auf eine Abnahme der Lungenkapillarien hin – das mikrovaskuläre Volumen der Lungen von Fibromyalgiepatienten hatte abgenommen.

Die Autoren stellten folgende Hypothese auf: Bei Fibromyalgie wurden die Rezeptoren der Zellen des Endothels, die die Gefäße weiten, mit der Zeit so überstimmuliert, dass sie auf Reize zum Weiten nicht mehr reagieren. So bleiben sie verengt, dies resultiert in vermindertem Blutfluss.

Dr. Systrom testet regulär das autonome Nervensystem seiner Patienten. Hautbiopsien zeigen einen Verlust bei ca. 70% seiner ME/CFS/FM/POTS Patienten. (Er war anscheinend der erste, der nach SFN bei ME/CFS oder POTS Patienten gesucht hatte). Er nutzt die klassische rheumatologische Serologie um nach Anzeichen für Autoimmunerkrankungen, wie Sjogrens (Lippenbiopsie) und Guillain-Barre Syndrom zu suchen. Das Paraneoplastic Antibody Panel der Mayo Clinic verwendet er, um nach unbekannteren Autoantikörpern zu suchen. Autoantikörper für Acetylcholin tauchen dabei regelmäßig auf. Acetylcholin ist ein Neurotransmitter, der für die Muskelfunktion notwendig ist. Er ist ein Haupttransmitter in beiden Zweigen des Autonomen Nervensystems.

Ganglionopathie

Im Falle negativer Hautbiopsien sucht Systrom nach einer Ganglionopathie (Schädigung eines Ganglion), welche ein Hindernis für den Blutfluss darstellt, um die Vorgänge zu erklären. Nervenganglien sind Strukturen die aus einer Vielzahl an Nervenzellen bestehen. Eine aktive EBV oder andere Infektionen (aka Van Elzakkers Vagusnervinfektions Hypothese) oder eine hit-and-run Infektion könnten diese Ganglien schädigen.

(2) Reduzierte Sauerstoffaufnahme

Weil Dr. Systrom in der Lage ist, den Sauerstoffgehalt des Blutes bevor und nachdem die Muskeln die Gelegenheit hatten diesen aufzubrauchen, zu messen, konnte er auch bestimmen wie viel Sauerstoff die Lungen aufnehmen und wieviel davon noch übrig ist, nachdem die Muskeln versorgt sind. Das Ergebnis dieser Messungen ist, dass der Sauerstoffgehalt in den Venen von ME/CFS Patienten einfach zu hoch ist; d.h. es wird bei Belastung von den Muskeln zu wenig aufgenommen. Der Sauerstoff ist in den Arterien, wird vom Blut bereitgestellt, aber die Muskeln verbrauchen ihn nicht. Dies ist ein wichtiger Hinweis.img_3025
Fürs erste bedeutet dies, die Probleme sind nicht auf die Venen begrenzt. Venenprobleme scheinen den Blutrückfluss zum Herzen zu vermindern, aber bei vielen Leuten zeigen sich Probleme auch nachdem das Blut das Herz verlassen hat. Der Sauerstoffverbrauch ist vermindert. Entweder kommt der Sauerstoff in den Arterien nicht zu den Mitochondrien der Muskeln oder es kommt zwar dort an, wird jedoch nicht verbraucht.
Dr. Systrom schlägt vor, dass Schädigungen der adrenergen Nervenfasern zu Problemen in den Arterien führen (ähnlich wie das in den Venen) und diese den Blutfluss zu den Muskeln einschränken. Die Unfähigkeit genug Blut zu den langsamen Muskelfasern zu liefern, könnte ebenso zu einem mikrozirkulatorischen L-R Shunt führen. In Folge dessen versackt das Blut und vermindert den Blutfluss zu den Mitochondrien. Aber auch das Vorhandensein mitochondrialer Probleme allein, wäre eine weitere Möglichkeit.
Dies ist nicht das erste Mal, dass niedrige Sauerstoffaufnahme in den Muskeln bei ME/CFS gefunden worden ist. Natelson und McCully fanden das gleiche vor langem 1999 und 2003. Sie verbanden die niedrige Sauerstofflieferung und die Änderungen des Blutflusses mit Fehlfunktionen des autonomen Nervensystems. Niedrige Sauerstoffaufnahme passt auch gut zu den Ergebnissen der Metabolomic Studien und den Belastungsstudien, die auf das Vorhandensein einer niedrigen Energieproduktion hinweisen. Systrom findet eine geringe Sauerstoffaufnahme bei ca. 80% seiner ME/CFS, FM und POTS Patienten.

Hyperventilation, Sport und Dysautonomie

Als ich ihn zu Sport befragte, betonte er die Wechselwirkungen zwischen Dysautonomie und Hyperventilation. Beide treten während sportlicher Anstrengung bei vielen ME/CFS/FM/POTS Patienten gemeinsam auf. Dr. Systrom schätzt dass eine überwältigende Mehrheit dieser Patienten bei Anstrengungen hyperventilieren.
Und diese Hyperventilation wird sehr wahrscheinlich von einer Fehlfunktion der kleinen Nervenfasern, die den Metaboreflex steuern, verursacht. Der Metaboreflex erhöht den Blutfluss, wenn der Sauerstoffgehalt niedrig ist, indem er den Puls und die Schlagkraft des Herzens erhöht. (Vielleicht eine Überreaktion auf niedrige Sauerstoffzustände, welche während Sport auftreten und die zu erhöhter Pulsrate und Atemfrequenz führen z.B. Hyperventilation?) Wodurch auch immer es verursacht wird, Hyperventilation vermindert den Kohlendioxidgehalt des Blutes beim Sport und führt zu Kribbeln, Benommenheit, Fatigue und anderen Problemen.
Wie das CO2 bei ME/CFS/FM/POTS Patienten reguliert wird, ist ein weiteres Kernelement in der Forschung von Dr.Systrom und seinem Team.

Therapie

Mestinon

Ein altes und nicht oft verwendetes Medikament mit dem Namen Mestinon (Pyridostigmin bromid) hat sich sehr überraschend als Dr. Systroms Ass in der Behandlung erwiesen.  In den letzten 3 Jahren hat er damit hunderte von Patienten behandelt. Einige beschrieben, dass dieses Medikament sie wieder völlig hergestellt hat.
Wie so oft, hatte ein einzelner Patient zu diesem Durchbruch, der dann wirklich vielen geholfen hatte, geführt. Die Mestinon Geschichte begann mit einem der schwierigsten POTS Patienten Dr. Systroms – ein Mann mit einer bekannten mitochondrialen Myopathie und umfassender Dysautonomie. Er war ständig in Kliniken und hatte schon Unsummen an Geld für Untersuchungen ausgegeben, aber diese hatten ihn nicht wirklich weitergebracht. Damit war er ein typischer Patient Dr. Systroms.
Nach einem Austausch mit einem Neurologen aus Toledo (Dr. Grubb? Anm. d. Übers.) gab Dr. Systrom dem Patienten Mestinon und konnte gar nicht glauben, wieviel besser es ihm anschließend ging. Mestinon wurde anschließend für Dr. Systrom ein wichtiges Medikament des Behandlungsplans bei sportintoleranten Patienten mit Problemen des autonomen Nervensystems. Er konnte die Ergebnisse in den nachfolgenden iCEPT Tests messen – eine Zunahme der aeroben Funktion. (Eventuell ist Mestinon bei Small Fiber Neuropathie ebenfalls hilfreich .)

Mestinon macht nichts für die Mitochondrien selbst, aber durch die Verbesserung der Nervensignalübertragung steigert es den Blutfluss zu und damit die Sauerstoffversorgung der Mitochondrien der Muskeln. Das Blutvolumen nimmt ebenfalls zu. Vielleicht trägt es sogar zur Heilung von Small Fiber Neuropathien bei.
Natürlich gibt es auch Patienten, denen Mestinon nicht hilft, aber diese sind selten. Mestinon hat auch Nebenwirkungen: Verdauungsprobleme und Muskelzuckungen … Falls diese auftreten, rät Dr. Systrom zu Behandlungspausen aber nicht zum völligen Stopp der Einnahme. Auf Nachfrage nach extremer Erschöpfung bei der Therapie mit Mestinon, gab Dr. Systrom an, dass eine solche extrem selten ist.
Unter der Einnahme von Mestinon werden die Patienten von Dr. Systrom angehalten, langsam ihre Fitness zu steigern. Am besten mit Hilfe eines Liegeergometers. Kurzzeittraining mit hoher Intensität könnte ebenso vorteilhaft sein, doch leider har Dr. Systrom nicht ausreichend Daten dazu.
Medikamente oder Therapien zweiter Wahl:
▪ Fludrocortison – siehe auch Florinef for Chronic Fatigue Syndrome

▪ Midrodrin – sehe auch Midodrine for Chronic Fatigue Syndrome

▪ Selektive Serotonin Wiederaufnahmehemmer

▪ Ocreotid – es lenkt den Blutfluss weg vom Verdauungssystem

▪ Intravenöse IgG / Rituximab – (nur bei gesicherter SFN).

Systroms erste Studie mit dem Fokus auf ME/CFS

Mit dem Geld eines (wahrhaft klugen!) Spenders, wird Systroms ME/CFS Studie von der Solve ME/CFS Initiative (SMCI) finanziert. Mit Hilfe des invasiven CPET wird den Studienteilnehmern zu drei Zeitpunken jewels an zwei Stellen Blut entnommen werden. Damit versucht Dr. Systrom die molekularen Grundlagen des Problems zum ersten mal zu verstehen.
Er wird parallel nicht nur Informationen zum Trainieren, wie Pulsrate, anaerobe Schwelle, Lungenbelüftung, etc. sammeln, sondern ebenso die metabolischen Veränderungen. Falls ungewöhnliche Metaboliten während des aeroben Stoffwechsels auftauchen, könnte dies bedeuten, dass der aerobe Stoffwechsel zur Energiegewinnung be ME/CFS fehlerhaft ist. Es wird zudem mit Hilfe von Proteomics nach Eiweißen, die als Biomarker dienen könnten, gesucht werden. Dr. Systrom hofft darauf, dass im Plasma gefundene Signaturen die unterliegende Entstehung und Entwicklung von ME/CFS aufdecken könnten. Er erhofft sich auch herausfinden zu können, welche Patienten von IVIG profitieren werden.
Es macht Mut zu sehen, wieviele Forscher sich nun dem Thema Blutgefäße bei ME/CFS nähern. Fluge und Mella machen innerhalb ihrer Rituximab Studie Tests zur Funktion von Endothelzellen (das sind die Zellen, die Blutgefäße eng und weit stellen) in den großen und kleinen Blutgefäßen. Sie gehen davon aus, dass Probleme der Blutgefäße die Versorgung der Muskeln mit ausreichend Blut behindern.
Ihre Endothelzell-Rituximab-Unterstudie wird zeigen, ob die Funktion der Endothelzellen – welche für den ausreichenden Blutfluss durch die Muskeln notwendig ist – mit der Schwere der Einschränkungen zusammenhängt und ob Rituximab sie verbessern kann. Falls sich nach der Rituximabgabe die Funktion der Blutgefäße verbessert, könnte dies durch das Töten von B-Zellen, welche Blutgefäß schädigende Autoantiköper produzieren, geschehen.  Aus Stanford wird ebenfalls von einer laufenden Studie mit kardiovaskulärem Inhalt berichtet
Wie weiter oben beschriebenen, glaubt Dr. Systrom ebenfalls an einen autoimmunen Vorgang, bei dem die Blutgefäße attackiert werden. Letztes Jahr wurden Autoantikörper der adrenergen Rezeptoren auf Endothelzellen bei Posturalem Tachykardiesyndrom gefunden. Dies lässt darauf schließen, dass bei POTS Patienten ein ähnlicher Vorgang stattfindet.

Bislang kann noch niemand beweisen, ME/CFS sei, zumindest in Teilen, eine Autoimmunerkrankungen. Aber es gibt eine wachsende Anzahl an Hinweisen darauf. Kürzlich berichtete Dr. Mark Davis, dass alles was er im Bereich der Immunologie gesehen hat, auf ME/CFS als Autoimmunerkrankungen schließen lässt. Auch Dr. Ron Davis spricht davon, dass die Ergebnisse seiner Filterexperimente zu den Bestandteilen des Plasmas, die Probleme bei der Energieversorgung erzeugen, zu Autoantikörpern passen würde…“

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  1. Stefan sagt:

    Sehr interessanter Artikel…
    Ich habe Small fibre neuropathy und mein CPET Test war abartig schlecht.
    Leider gibt es keinen Arzt in Deutschland mit diesem Wissensstand wie Dr. Systrom.
    Wie also an Mestinon kommen?
    Kennt ihr zufällig einen Arzt, der darin bewandert ist?

  2. potsieplatz sagt:

    Mestinon zählt schon länger zu den bei POTS üblichen Medikamenten. Ärzte, die sich mit POTS auskennen, verschreiben es – natürlich, wie alle Medis bei POTS, off label. Aus welcher Gegend kommst du denn?

  3. Stefan sagt:

    Ich komme aus der Regensburger Gegend.
    Die Kreislaufprobleme beim Stehen sind nicht sooo das Problem.
    Die massive Erschöpfung, die Schmerzen und die roten Arme und Beine aber schon…

  4. sissifranzi sagt:

    Hallo zusammen:
    Hat jemand Erfahrung mit der Rentenversicherung? Ich soll jetzt Erwerbsminderungsrente beantragen, da ich nicht arbeitsfähig bin.
    Wem geht es auch so? Würde mich gerne austauschen.

    LG

  5. potsieplatz sagt:

    Hallo Sissi,
    Ich selbst habe keinerlei Erfahrung dazu. Wahrscheinlich ist es besser in der Facebookgruppe https://www.facebook.com/groups/404489736381850/ nachzufragen, dort sind täglich Leute online.
    Liebe Grüße
    Potsieplatz

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